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お支払い方法（□にチェックして下さい）	□代金引換　□銀行振込み（前払い）　□郵便振替（前払い）　　　　　　 ※FAX・電話・メールでのご注文の場合、クレジットカードでのお支払いはご遠慮させていただいております。
ご連絡方法（□にチェックして下さい）	□電話　　□FAX　　　□メール ※確実にご連絡がとれる通信方法をご連絡ください。
備考欄（お届け先情報・のし・簡易包装の有無などの連絡事項をご記入下さい）
FAX番号　：　0466-23-3665